我們看病就醫(yī)，費用主要由醫(yī)?；鸷蛡€人共同支付給醫(yī)療機構。其中，各類醫(yī)療機構醫(yī)療收入約60%由醫(yī)?；鹬Ц?。
醫(yī)?；鹬饕獮橹委?/span>過程付費，還是為治療結果付費，會對診療行為、醫(yī)療費用、資源配置等產(chǎn)生重要影響。目前，我國正在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，以進一步規(guī)范診療行為、優(yōu)化資源配置。為什么要改革？到底改了什么？對患者和醫(yī)療機構帶來了哪些影響？針對疑問，國家醫(yī)保局官方微信公眾號作出了相關解答。
為什么要改革？
傳統(tǒng)上，醫(yī)?；鸩扇 鞍错椖俊钡姆绞剑却_定藥品、耗材、醫(yī)療服務項目的范圍和報銷比例，再將應由醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構。
這種方式實際上是為治療過程中消耗的各個項目付費，優(yōu)點是簡單便捷，醫(yī)生開什么處方、要求患者做什么檢查，醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報銷即可。但缺點同樣明顯，其中最主要的缺點就是誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務人員勞動價值沒有充分體現(xiàn)、患者權益和醫(yī)?；鸢踩y以得到保證。
一方面，醫(yī)務人員勞動價值沒有得到充分體現(xiàn)。在醫(yī)?！鞍错椖扛顿M”的方式下，立項、定價偏重物耗成本，醫(yī)務人員的勞動付出未能得到足夠的尊重，開展難度大、技術水平高的診療行為并不能獲得足夠的經(jīng)濟補償。且消耗項目的多少與醫(yī)療質量和治療結果無必然關系，治療效果差、住院時間長的病例反而收費更高。
另一方面，因為醫(yī)療信息不對稱、治療標準化程度較低等原因，“過度檢查”“過度醫(yī)療”“過度開藥”甚至多收費、亂收費等醫(yī)療亂象時有發(fā)生。2005年，北方某醫(yī)院被曝出“550萬元天價住院費”事件，涉事醫(yī)院違規(guī)向患者收取多項費用。
在此背景下，我國醫(yī)療費用也持續(xù)快速增長。中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，2000年至2021年，我國衛(wèi)生總費用從4586.63億元增長到76844.99億元，年均增長率高達14.36%，遠超同期GDP增速。一些國家的經(jīng)歷表明，持續(xù)過快增長的衛(wèi)生費用，將給個人、企業(yè)、政府帶來沉重負擔，并造成諸多深遠負面影響。
改革主要改什么？
為了更為科學地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局吸收國際經(jīng)驗，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。
改革的重點，就是將過去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費，醫(yī)保、醫(yī)療雙方對于投入和產(chǎn)出有合理預期。采取DRG方式付費，就是其中的一個重要模式，醫(yī)保、醫(yī)療雙方用治療多少病種、病種的難易程度如何來對話，使醫(yī)療服務可量化、可比較。
DRG，全稱為“疾病診斷相關分組”（DiagnosisRelatedGroups），是一種用于衡量醫(yī)療服務質量效率，以及進行醫(yī)保支付的重要工具。
美國于20世紀80年代，由原醫(yī)療服務財政管理部(HealthCareFinancingAdministration，HCFA）、現(xiàn)在的老年保險和救助保險中心（CentersforMedicare&MedicaidServices，CMS）開展DRG付費。此后，德國、澳大利亞、日本等國家也相繼實施DRG付費。有研究顯示，目前全球有50多個國家和地區(qū)實施了DRG。
我國于上世紀開始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根據(jù)住院患者的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構。從源頭改變對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵機制，從“多開項目獲得收益”，轉變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。
以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發(fā)癥，將被歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)?；鸶鶕?jù)該組的費用標準15870元，將治療費打包支付給醫(yī)院，（即使治療費用不到15870元，醫(yī)療機構也可以將醫(yī)保多支付的結余予以留用）。如果該患者同時患有糖尿病，則會被歸為“腦血管病溶栓治療，伴嚴重或一般并發(fā)癥與合并癥”組，醫(yī)?；鸬闹Ц督痤~也上調(diào)為23153元（治療費用如果不足23153元，醫(yī)療機構也仍然可以將結余留用）。
在實際操作中可以看到，醫(yī)療機構優(yōu)化管理、提高效率可以產(chǎn)生相應的結余留用資金。如某市全市骨科結余留用1735.58萬元，例均結余1130元。12家醫(yī)療機構中，按DRG的收入和按項目計算的醫(yī)療費用相比，產(chǎn)生“盈余”的有10家醫(yī)療機構，2家醫(yī)療機構骨科出現(xiàn)“虧損”。以“盈余”最多的A醫(yī)院（826萬元）和“虧損”最多的B醫(yī)院（-676萬元）對比，IC2組（髖、肩、膝、肘和踝關節(jié)置換術）A醫(yī)院與B醫(yī)院平均住院天數(shù)分別是7天、11天，例均費用分別為3.75萬元、5.37萬元。在全市普遍有“盈余”的情況下，時間、費用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益。
實現(xiàn)了哪些效果？
到2023年底，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)?；稹鞍错椖扛顿M”占比下降到1/4左右。從各地實踐看，改革已經(jīng)取得了幾方面效果：
一是患者醫(yī)療費用負擔減輕，就醫(yī)便利性提高。DRG/DIP付費后，一些地區(qū)患者次均醫(yī)療費用、住院時間、個人負擔部分明顯降低。一些地區(qū)落實基層病種“同病同質同價”后，基層醫(yī)療機構收治患者的積極性提高，高等級醫(yī)療機構收治此類患者積極性下降，引導了分級治療，也方便了患者就近就醫(yī)，節(jié)約了交通、住宿等社會成本。
二是醫(yī)療機構運營向精細化轉變。DRG/DIP付費后，醫(yī)療機構對醫(yī)保收入有了合理預期，主動控成本、強管理，向內(nèi)部改革要效益的動力增強，時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)下降。醫(yī)院CMI值（病例組合指數(shù)，指數(shù)值越高表明醫(yī)院治療病例的技術難度越高）得到提高，三四級手術比例明顯增加，患者收治更符合功能定位，騰挪了發(fā)展空間。浙江省在全面實施DRG付費后，推動了檢查檢驗結果全省互認，節(jié)約了大量不必要的檢查檢驗資金。
三是醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘?。經(jīng)過支付方式改革等措施綜合發(fā)力，部分改革城市住院率下降，醫(yī)保基金實現(xiàn)了收支平衡。有的城市以往每到年底醫(yī)療機構總是反映醫(yī)保總額不足，患者住院難。支付方式改革后，醫(yī)保與醫(yī)院建立了協(xié)商談判機制，形成以醫(yī)療服務結果為導向的合理支付，保證了不需要住院的患者不再低標準入院，確實需要住院的患者能夠“住得上院”。
當然，醫(yī)療問題非常復雜，醫(yī)療領域技術進步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此國家醫(yī)保局正在建立面向廣大醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的意見收集機制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機制，以醫(yī)務人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)為基礎，對DRG/DIP分組進行動態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式科學性、合理性，充分回應醫(yī)療機構訴求，更好促進醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展。
醫(yī)保支付方式改革部分常見問題
1、改革限制了患者住院天數(shù)嗎？
國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，國家醫(yī)保局堅決反對并歡迎群眾向當?shù)蒯t(yī)保部門舉報，將對相應醫(yī)療機構予以嚴肅處理。國家醫(yī)保局受理舉報電話為010-89061397。
2、各個疾病組的支付標準會被刻意壓低嗎？
醫(yī)保支付方式改革中對相關疾病的支付標準不是“拍腦袋”得出，也不會刻意壓低價格，而是以歷史費用數(shù)據(jù)為基礎、運用大數(shù)據(jù)方法科學測算得出。具體來說，每一個病組都會包含歷史數(shù)據(jù)中的若干具體病例，其支付標準就是基于這些病例的相對平均費用，并隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、物價水平變動等適時提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。
3、疾病組分組和支付標準是由醫(yī)保局拍腦袋得出來的嗎？
當然不是。從DRG和DIP初版開始，病組（病種）的制定就講求客觀、真實、多方參與。2019年DRG1.0版本，就是融合了當時國內(nèi)主流的4個DRG版本形成核心DRG組，并會同中華醫(yī)學會組織專家臨床論證，還采用了30個試點城市6200余萬份病例數(shù)據(jù)驗證而成。2020年DIP1.0版本是以上海、廣州等地區(qū)的前期工作為基礎，選取東、中、西部具有典型代表性的10個省市數(shù)約6000萬數(shù)據(jù)的樣本，通過大數(shù)據(jù)分析形成。
國家醫(yī)保局制定完成DRG和DIP版本后，各地還要根據(jù)本地醫(yī)療費用、歷史數(shù)據(jù)、臨床實際情況等因素，組織臨床、病案、醫(yī)保、統(tǒng)計等方面的專家，對核心DRG組進行細化，確定本地DIP病種庫，最終用于醫(yī)保支付。因此分組、支付標準都有客觀依據(jù)，并充分聽取了醫(yī)療機構的意見。此外，國家醫(yī)保局還將建立DRG和DIP分組動態(tài)調(diào)整機制，不斷加以完善，使分組更加貼合臨床實際，付費更加精準。
4、醫(yī)保支付方式改革影響患者個人承擔的就醫(yī)費用嗎？
醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，即時結算出院。醫(yī)保部門按照月度結算，結算的資金是該病種（病組）月度費用中，應由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠??；颊咭驗樯僮隽瞬槐匾尼t(yī)療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分減少。醫(yī)療機構按病種（病組）支付標準仍然獲得合理支付。
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